捐赠日期：年月日
序号
物资名称
数量
规格型号
1
7
2
8
3
9
4
10
5
11
6
12
捐赠部门（公章）：
经办人签名：
负责人签名：
受捐单位（公章）：
资产处意见：
注：⑴“捐赠部门”是指湖南城市学院校属二级单位，即废旧物资提供部门；
⑵“受捐单位”要填写全称，如果有公章要加盖公章；
⑶本表一式三份，捐赠部门、受捐单位、资产处各存一份。
